谯城区城乡居民合作医疗政策二十问

   一、什么是城乡居民合作医疗？

   我区从2012年起将城镇居民基本医保与新农合制度整合，建立城乡居民合作医疗制度，简称合作医疗，统一执行新农合政策和报销待遇。

   二、哪些人可以参加合作医疗？

   凡是未参加职工医保的居民，包括谯城区农村居民、城镇居民、双职工的子女，在外务工人员以及长期在我区居住的外来人员都应当参加合作医疗。中小学生及婴幼儿应跟随家长缴费参加。预计在下年度内出生的新生儿，家长（特别是双职工家庭）一定要为孩子提前缴费参合。

   三、怎么参加合作医疗？

   带户口本和身份证到村委会或社区居委会整户缴费，登记时要将姓名、身份证号准确告知工作人员，并索要筹资票据妥善保存，以防参合信息错误导致不能报销。缴费时间是当年10月到12月。

   四、哪些人可以免费参加？

   城乡低保、五保和重点优抚对象参合资金由民政部门代缴，符合条件的农村独生子女家庭和二女绝育户的参合资金由政府代缴。

   五、普通门诊怎么报销？

   在我区22个乡镇卫生院、3个社区卫生服务中心和271个定点村卫生服务站看门诊可以报销，报销比例55%，每次报销封顶村里为20元，卫生院为30元。每人每年可报销100元，中医药可以报200元，一家人的门诊报销额可以共用。

   门诊报销须提供社保卡或银行卡。

   六、怎么使用智能一卡通？

   为保障参合人员权益，我区规定，参合人员报销资金一律通过智能一卡通打卡发放。居民在定点村卫生服务站和定点医院就诊的，需出示本人社保卡，无社保卡的，可暂用家人社保卡+本人身份证进行就诊和报销，也可使用家人身份证+社保卡（或银行卡）。经过激活并预存资金的社保卡，可以作为银行卡消费使用。

   七、慢性病怎么报销？

   经鉴定的慢性病患者，持区合作医疗管理局核发的《慢性病就诊证》，在乡镇卫生院、中医院、市医院和区外县级（二级）以上医院的门诊拿药、检查和治疗的费用，符合合作医疗政策范围的，可以报销，报销比例40-50%，最高报销3000元。在药房、医药公司买药以及在村卫生服务站等的慢性病费用不报销。再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能不全血液透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、肝豆状核变性、血管支架植入术后、骨髓异常增生综合征等特慢病门诊报销不设门槛费，其可报费用直接比照同级同类医院住院报销标准执行，但不足门槛费的费用按普通慢性病报销。

   八、生孩子怎么报销？

   在定点医院住院正常分娩和剖宫产，定额报销500元，住院分娩严重合并症、并发症按可报费用的40%报销（扣除门槛费），不再享受定额报销。

   九、区内普通疾病住院怎么报销？

   在谯城内乡镇卫生院、社区卫生服务中心、华佗中医院、市人民医院住院的，凭二代居民身份证、户口簿可自主选择区内任何一家定点医疗机构就诊。住院医药费用由本人先行支付，出院后凭出院小结、医药费清单、电脑医药费发票等在就诊医院即时结报。在未开展即时结报的定点医疗机构住院的，到户籍所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提交报销材料，同时提供药都银行存折（卡），报销款打卡发放。

   十、什么是医共体？

   医共体是由政府主导建立的，以市医院、华佗中医院分别作为牵头医院，与区内乡镇卫生院联合组建的医疗合作机制。市医院、中医院将长期派专家到乡镇卫生院帮扶、坐诊，并提供设备支持，群众在家门口就能享受到大医院的专家服务和设备检查。要求参合居民根据病情轻重合理就医，一般常见病首先选择乡镇卫生院解决，较重的病通过转诊再到中医院、市医院，重大疾病需要到外地住院的，要经过医联体内的医院办理转诊。通过医共体转诊的，享受门槛费优惠，未转诊的，提高门槛费、降低报销比例。

   十一、区外住院怎么报销？

    到区外住院要办转诊。参合人员转到区外县级及以上医院，要在住院前或住院后5日内在本地乡镇卫生院办理《转诊转院审批表》。未办理转诊的，报销比例降低10-15个百分点。凭病历复印件、清单、发票原件和药都银行存折、身份证、户口簿报销，打卡发放报销款。

   十二、外伤住院怎么报销？

   1.有责任方的各种意外伤害，合作医疗基金原则上不予报销。

   2.无他方责任的意外伤害，报销时必须提供当次外伤住院的原始电脑发票、费用清单、病历复印件（同时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的，必须提供加盖商业保险公司公章的住院医药费用发票、费用清单等复印件及保险公司理赔单据材料）。无他方责任的意外伤害，其住院费用（扣除门槛费后）的报销比例为40%，单次报销封顶额为2万元;且不实行保底报销。意外伤害住院实行先公示后报销。公示时间为10日。

   十三、怎么少花钱、看好病？

   合理选择医疗机构是少花钱、看好病的最有效办法。提倡小病先看门诊，轻易别住院，盲目输液（吊水）有害健康。我省规定普通感冒、非感染性的轻度腹泻、慢性浅表胃炎、高血压亚急症、慢性盆腔炎、慢性子宫颈炎等53种疾病一般情况下不要输液。

   要理性选择医院住院，提倡“小病不出镇、大病不出市、重症不出省”。一般来说，在区内，医院级别越低，报销越高，如果到区外或者出省，报销比例比较低。一般常见病应该在当地乡镇卫生院，重一点的病可以到华佗中医院、市医院。能在区内看好的病，不要轻易到省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海、南京、郑州等大城市的大医院住院，外地大医院门槛费高、花费大、报销少。

   十四、看病报销怎么最安全、最便捷？

   合作医疗使用智能一卡通刷卡看病，报销资金直接打卡，安全又便捷，请及时办理好社保卡。外出看病一定要到正规医院，不在定点医院看病的费用不能报销。有些不正规医院到处做虚假广告，还有“医托”忽悠人，千万不要轻易相信所谓的熟人、热心人介绍、超低价看病、免费检查、免费看病，羊毛出在羊身上，天上不会掉馅饼。

   十五、出了谯城区哪些医院可以直接报销？

   现在省级大医院都已经开通了“即时结报”。出院后可以直接在医院报，不要带着发票回来报。要求直接在医院报但未直接报的，回来报的比例降低10-15个百分点。这些医院包括蚌埠医学院一附院、二附院，蚌埠三院、安医大一附院、二附院、四附院，省立医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省二院、省中医学院一附院、省胸科医院、解放军105医院、武警安徽总队医院等。患者就诊时必须携带二代身份证和户口薄。

   十六、重大疾病和大病保险怎么报销？

   1.我区实施60多组重大疾病按病种付费，华佗中医院的重大疾病实际报销比例70%左右，市医院报销65%左右，省级医院报销60%左右。具体可咨询上述定点医院。0-14岁儿童患有白血病和先天性心脏病住院，报销70-90%左右，需要到区合作医疗管理局办理《重大疾病转诊证明》。

   2.大病保险。个人自费超过2万元的合规费用，还可以享受大病保险报销，报销比例在40%-75%。

   十七、哪些情况不能报销？

   在非定点医院发生的医药费用。因酗酒、自伤、自残、自杀、服毒、吸毒、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目，刀枪伤、搏斗伤、交通肇事导致的他伤和自伤、工地作业负伤、安全生产事故、医疗事故（纠纷）等的医药费用，方案规定不能报销的费用。

   十八、哪些医院不能去？

   千万不要到预警医院（以区卫生计生委网站公布的预警医院为准）、管理混乱的民营医院住院就医，其住院门槛费高，最多报20%，一年只报销一次，并且不能享受保底报销和新农合大病保险。

   十九、千万不要做下列违法的事？

   1.不能转借身份证；2.不能私自涂改医药费票据、病历、清单等；3.不能授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合报销；4.不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合报销款。套取骗取新农合资金属经济诈骗，会判刑。

   二十、举报投诉有没有奖励？

   鼓励在掌握线索和证据的情况下，对上述违法行为进行举报，对举报有功者将给予200-1000元奖励。举报电话：5112976

   以上内容摘自谯城区城乡居民合作医疗实施方案，具体以正式文件为准。

   谯城区城乡居民合作医疗管理局   咨询、投诉电话：5112976

   地址：亳州市芍花路273号2楼（徽商银行东侧）